魚和熊掌可兼得，談談第三代靶向神藥泰瑞沙
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，它的發病率和死亡率在我國均為第一，我國每年約有60萬患者死于肺癌。目前，肺癌的治療仍是以手術為主，早期患者甚至術后可以不進行后續的輔助放化療也能達到100%的治愈率。但由于肺癌起病隱匿，在發現的時候往往已經到了中晚期，此時腫瘤細胞很可能已經發生轉移，因此在術后還需持續進行輔助治療。此外，對于晚期肺癌，手術治療的難度非常大，綜合患者的體質、病情狀況往往導致患者無法接受手術治療，如何延長患者的生存一直是醫學工作者們致力研究的重點。
晚期肺癌患者需要了解的一點是，當病情發展到晚期時，減少病人痛苦，提高生活質量，延長帶瘤生存時間才是最重要的，而且并非沒有治療方法。事實上只要選擇合適的方法積極配合治療，晚期患者均可達到改善生活質量、減輕癥狀、延長生命的目的。要知道如今有很多的晚期非小細胞肺癌患者，通過靶向藥物治療的效果非常好，有效延長了其生存時間。
什么是靶向治療？
肺癌靶向癌癥治療是通過干擾參與癌癥生長，進展和傳播的特定分子（“分子靶標”）來阻斷癌癥生長和傳播的藥物或其他物質。有針對性的癌癥治療有時被稱為“分子靶向治療”，“精準藥物”或者“分子靶向藥物”等。分子靶向藥物與化療藥物有三大差別：首先，分子靶向藥物特異性強，專門針對癌細胞里的特定靶標；其次，設計分子靶向藥物的時候看重的就是其與靶標的相互作用，而化療則只關注藥物殺死分裂細胞的能力；最后，化療藥物具有廣譜的細胞毒性（能殺死正常細胞和癌癥細胞），而分子靶向藥物通常只是抑制癌組織的增生。長江后浪推前浪，理論上說，靶向療法的副作用是小于化療的。
靶向治療的效果怎么樣？
患者在進行靶向治療之前都會推薦進行基因檢測，目的在于檢測患者體內是否存在靶向藥敏感性突變，臨床結果顯示，不經篩選的使用靶向藥物，平均有效率僅為30%-40%。基因突變陽性患者使用EGFR-TKI治療，如特羅凱、易瑞沙、埃克替尼等藥物，有效率可以達到70%。但遺憾的是，高達2/3的患者在接受靶向治療后都會發生耐藥導致疾病再次進展，產生耐藥的機制很多，比如EGFR基因20外顯子T790M突變，MET基因擴增，PIK3CA突變，HER2擴增，表型轉化等等。其中T790M的二次突變是一代EGFR－TKI獲得性耐藥最重要的因素。
一代靶向藥物耐藥了怎么辦？
對于易瑞沙和特羅凱耐藥的患者中，超過一半的患者是因為EGFR基因中產生了一個新的突變，即第790個氨基酸從T變成了M，導致第一代靶向藥無法再抑制這個蛋白的功能從而失效。而今天我們說到的泰瑞沙，它不僅能抑制激活性EGFR基因突變，而且還能抑制攜帶T790M抗性突變EGFR。
泰瑞沙，雖然名字和易瑞沙很相似，可能很多患者會搞不清楚，但說到AZD9291和奧希替尼，相信很多人就會眼前一亮，它們三個其實都是同一個東西，泰瑞沙是該藥在中國的商品名。早在泰瑞沙上市之前，很多對于易瑞沙或者特羅凱耐藥的患者就已經開始購買AZD9291的原料藥粉末自己裝填膠囊服用以求能獲得一線生機。泰瑞沙在今年3月24日被中國藥監局批準上市，目前已經進入臨床使用了。
泰瑞沙應該怎么用？
泰瑞沙是阿斯利康公司研發的第三代口服、不可逆的選擇性EGFR突變抑制劑，它目前是全球唯一、中國首個批準用于一/二代靶向藥物耐藥T790M突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的靶向藥物。它的服用劑量為每日一次，每次一片（80mg），每日固定時間服用，對于耐受性較差的患者可以適當調整為40mg/天。
泰瑞沙會有不良反應嗎？
它的不良反應與第一代靶向藥物相似，包括腹瀉、皮疹、皮膚干燥等。但它的副作用嚴重程度總體較輕。
泰瑞沙效果怎么樣？
據臨床觀察，與特羅凱等一代靶向藥相比，泰瑞沙起效的速度非常快，一般服藥一周左右就能看到效果，一個月左右就可以評估治療效果。由于其藥效迅猛，被人們稱為“神藥”，但它的終極目標，其實是成為一線治療的標準。一線治療選擇它，會幫助更多的患者受益，大大提高患者的無進展生存期。同時，由于泰瑞沙是小分子藥物，可以通過血腦屏障，它對于肺癌腦轉移的患者療效甚佳，一項研究比較了泰瑞沙和傳統化療藥物治療肺癌腦轉移患者的療效，結果發現，泰瑞沙組患者的客觀緩解率為70%，有兩名患者達到了完全緩解的狀態，即在影像學檢查發現病灶“完全消失”，19名患者腫瘤縮小超過30%，腫瘤縮小的患者比例（63%）明顯超過化療組（25%），同時，泰瑞沙組患者中位反應持續時間約為8.9個月，化療組則僅為5.7個月。總之，與鉑類聯合培美曲塞的化療相比，泰瑞沙顯示出更加優越的腦轉移灶控制效率。
泰瑞沙優秀的表現導致其今年4月份陸續在巴西和美國獲批臨床一線治療，6月份又在歐盟獲批，按照正常速度，它在日本和中國也會相繼獲批。
泰瑞沙貴不貴？一般家庭能承受嗎？
泰瑞沙國內售價為每月5.1萬，為幫助患者持續穩定地獲得先進靶向藥品的治療，切實減輕患者及其家庭的經濟負擔，延長患者的生存周期，改善患者的生活質量，中華慈善總會發起泰瑞沙慈善援助項目，為晚期肺癌患者帶來福音。對于符合項目醫學標準的病前低保患者，可以免費獲得藥品援助直至疾病進展；對于非低保患者，全額自費連續服藥滿4個月后可贈送8個月，第二年買3可送到腫瘤進展為止。如此計算，約合每月1.7萬，且患者第一年需支付20萬元。這個價格對于一般家庭來說雖然略高，但好消息是泰瑞沙最近已降價2/3，且進入了大病醫保支付范圍，報銷比例可達到一半以上，這為期待泰瑞沙進入全國醫保的患者帶來了希望，總有一天，魚和熊掌，低價與高效終可兼得。
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有句俗話叫做“只買對的不買貴的”，意思是，貴重的東西未必是適合你的。
這句話用在這里也有幾分合適。
肺癌是目前所有惡性腫瘤里靶向治療研制最成功的瘤種之一，可供選擇的靶向藥物也最多，但就某個具體病人來講，哪個是最好的呢？
其實是無所謂最好。
治療肺癌的藥物雖然多，但卻不是一種藥物能包治百病，而是不同的藥物只對某個分子分型的肺癌有效。
1、小細胞肺癌目前還沒有可供選擇的靶向藥物，很多的靶向藥物也只是處于臨床研究階段。
2、非小細胞肺癌
肺腺癌是目前肺癌里可用靶向藥物最多的一個分型，對于有EGFR敏感基因突變的肺癌，一代TKI類靶向藥就是最適合的，如易瑞沙、特羅凱；而對于出現耐藥以后的肺癌，如果存在耐藥基因突變，那三代TKI類靶向藥就是最好的，如奧西替尼；對于存在ALK或ROS1基因突變的肺癌，ALK抑制劑就是最適合的，如奧西替尼等；而對于沒有基因突變的患者，抗血管靶向藥物藥物貝伐單抗可能就是最佳的，部分患者可能應用免疫檢查點抑制劑PD-1單抗效果最好。
而對于肺鱗癌或其它非小細胞肺癌，因為還沒有找到合適的靶點，所以也就沒有合適的TKI類靶向藥物，部分患者應用免疫檢查點抑制劑PD-1單抗效果最好。
綜上，雖然都是肺癌，但肺癌確有很多不同的分型，因為分型不同，有效的靶向藥物也不一樣，需要根據基因檢測結果，明確靶點，才能找到合適靶向藥物。
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對于晚期非小細胞肺癌的理解達到了基因分子層面，能據此精準細分出至少十多種亞型，而且針對這些不同的亞型，都不斷有新型的靶向藥物和免疫藥物成功研發和應用。EGFR，ALK和ROS1。超過半數肺腺癌的情況。 EGFR敏感突變：ALK融合突變：賽可瑞ROS1融合突變：賽可瑞
近年來靶向藥捷報頻傳，針對EGFR的達克替尼，針對ALK的賽瑞替尼、阿來替尼等新藥陸續登陸中國，這些藥在耐藥、副作用、生存期等數據上有著更優秀的表現，肺癌患者將能夠在一線治療中使用更優秀的藥物。
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【@劉永毅醫生 編號WD429】
肺癌靶向治療就好像耀眼的明星一樣，受到熱捧，還是要稍稍給大家降降溫，科學、理性對待靶向治療，它的主要適應癥還是肺腺癌，對于肺鱗癌、小細胞肺癌還沒有合適的靶向治療，靶向治療也存在許多毒副反應，有些可能還是致命的。
某肺腺癌患者，嗜煙幾十年，合并有肺氣腫，發現時不可手術治療，口服某一代靶向藥物，1周后胸悶、氣短，越來越重，胸部CT提示肺間質化很明顯，遍整個肺臟，搶救2周后無效，這是靶向藥物雖少見但是致命的并發癥、間質性肺炎。
哪個靶向藥物最好？適合的、對著“靶”的最好！
肺腺癌形成基因層面的原因，最多見的有3種，EGFR基因突變情況最多，尤其是不吸煙的女性，還有ALK、ROS1基因融合擴增，這些基因就是“靶目標”。EGFR基因突變陽性的靶向藥物一代藥物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代藥物有阿法替尼，三代以奧西替尼為代表。ALK、ROS1基因融合擴增的藥物有克唑替尼、色瑞替尼等。
上面都是針對驅動基因突變陽性的靶向治療的藥物，還有一類靶向治療藥物是抗血管生成藥物，也是針對肺腺癌的，一般不用于肺鱗癌。常用藥物有貝伐單抗、安羅替尼等。這類藥物通過抑制腫瘤血管生成來控制腫瘤，需要和化療聯合應用。
驅動基因突變陽性的靶向治療應用前，需要行基因檢測的，不建議“盲吃”，針對靶點治療總的有效率可以達到60-80％，是目前最有效的藥物。抗血管生成藥物不需要基因檢測。合理應用靶向治療，注意防范毒副反應，科學抗癌！我是@劉永毅醫生 ，感謝您的閱讀！
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哪個靶向藥物治療肺癌的效果最好？
如果是EGFR敏感基因突變(19 del，或者21l858r)的晚期肺癌。目前批準上市的有幾種，例如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、達克替尼、奧希替尼。那么哪個藥物的效果最好呢？肯定是奧希替尼，因為使用奧希替尼平均會有18個月的有效時間，其他第一代藥平均只有11到12個月有效時間。所以很多專家建議直接口服第三代的奧希替尼。尤其是合并有腦轉移的肺癌，因為奧希替尼透過腦膜入腦的能力比較強。
但是也有部分專家持不同的意見。理由有兩點：1.患者使用第一代靶向藥吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等藥物平均10到12個月，耐藥后55%以上患者還能繼續口服第三代靶向藥奧希替尼。而直接口服奧希替尼的患者，耐藥后口服第一代藥物基本上無效。2.直接口服第三代藥物會增加患者經濟負擔，因為奧希替尼相比吉非替尼、埃克替尼等要明顯的貴。
除了第一代和第三代EGFR靶向藥物之外，還有第二代的靶向藥物：阿法替尼和達克替尼。雖然有臨床試驗結果認為這兩個藥比第一代有效時間延長，但是延長時間是很有效、且價格昂貴。而口服二代靶向藥耐藥后再口服第三代情況會怎么樣？目前證據還不充分。
第一代靶向藥物之間也有相互比較的數據，埃克替尼和吉非替尼結果差不多，沒有統計學差異。
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肺癌因為每個人的致病基因不同，靶向藥選擇很多，首先應該根據病理，小細胞肺癌目前沒有對應藥物。非小細胞肺癌應該根據基因檢測結果對應用藥！
非小細胞肺癌中突變最高的是egfr.根據美國fda今年四月份公布的一線治療標準應該直接用奧西替尼泰瑞沙，患者可以去搜索一下阿斯利康公司去年的臨床結果，相比以前的易瑞沙和特羅凱，泰瑞沙無論生存期，緩解率控制率等數據都優越于一代藥物！當然一代藥物有價格優勢，因為這個問題選擇一代藥物的患者可以關注澤今出國醫療公司相關仿制藥的信息總結。
這是目前國內患者和醫生普遍都還沒注意的問題！
突變概率第二高的kras靶點目前也沒有對應靶向藥！
alk.ros1突變概率也比較高，可以用克唑替尼！
其它有靶向藥的靶點突變概率較低，不展開論述。有相關突變的患者可咨詢主治醫生或澤今出國醫療解答！
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靶向藥物在腫瘤界猶如新晉網紅，對于肺癌病人來說抓住靶向藥就像抓住了救命稻草。其實肺癌靶向藥目前主要針對的是肺腺癌，很多肺鱗癌患者和小細胞肺癌患者家屬也會來門診詢問靶向藥的事，很多時候是失望而歸。
哪個靶向藥治療肺癌療效最好？
這個問題很難回答，不同的肺癌病理類型不同，基因型不同，不存在療效最好的靶向藥。并不是最貴的就是療效最好的，也不是最新的就是療效最好的，只要是合適的就是最好的。目前已經研制出來的肺癌靶向藥，靶點包括EGFR、T790M、ALK、ROS，只有具有相應的靶點基因突變的人才具有一定的療效。沒有靶點的肺癌病人口服靶向藥物作用微乎其微。比如最新上市的安圣莎，針對ALK基因的肺癌患者，每個月近五萬的費用，但中國人ALK基因突變人群不到10%，絕大多數肺癌病人并不適合使用。就算同樣的基因型突變，不同的病人效果也可以天壤之別，其中的原因目前還不甚清楚，可能是基因檢測結果的問題，也可能與腫瘤還有其他驅動基因控制有關。療效的好壞還包括維持的時間，有些病人口服靶向藥短期效果很好，腫瘤退縮明顯，結果不到半年就耐藥，而有的病人通過口服靶向藥能夠長期帶瘤生存，腫瘤不發展，與患者和平共處很多年。
靶向藥并不是神藥，除了考慮療效之外，毒副反應也是不容忽視的，曾經有病人口服易瑞沙，全身重度皮疹，并出現剝脫性皮炎，繼發感染，不得不停藥。也有病人口服易瑞沙后出現嚴重間質性肺炎而引起呼吸衰竭。
在將來，越來越多的靶點會被發現，越來越多的靶向藥物會問世，醫學在發展，世界上不存在最好的治療肺癌的靶向藥。使用靶向藥之前醫生會根據病情、身體狀況、經濟狀況綜合判斷，目前一般建議肺腺癌病人都進行相應的基因檢測，根據基因突變情況選擇合適的靶向藥。肺鱗癌和小細胞肺癌病人EGFR突變率較低，歐美人低于5%，中國人在3-20%，這類病人可以根據PD1表達情況，選擇PD1/PDL1免疫治療。如果化療、免疫治療都無效，鱗癌和小細胞肺癌也可以試試做EGFR基因檢測指導TKI類靶向藥（易瑞沙、特羅凱、泰瑞莎等）的使用。對于沒有相應基因突變的肺腺癌病人，可以考慮貝伐單抗、安羅替尼、阿帕替尼等抗血管生成的靶向藥物。
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要用靶向藥之前得先做基因測試，看看是哪種突變，常見的突變有ALK,EGFR,HER2,MET,BRAF等等，每種基因突變都會有相應的靶向藥。EGFR/ALK靶點的藥物，有效率高達70%以上，副作用很小，明顯改善患者生活質量，提高生存期。
對于常見EGFR突變患者，比如19外顯子缺失和L858R突變，常用的治療藥物包括第一代靶向藥厄落替尼、吉非替尼和埃克替尼，第二代靶向藥阿法替尼，第三代奧希替尼（9291）。
ALK患者常用的藥物包括第一代藥物克唑替尼，第二代藥物塞瑞替尼、阿來替尼和Brigatinib，以及第三代藥物Lorlatinib。部分新藥國內還沒有，可以考慮到香港。
港安健康溫馨提示：肺癌靶向藥物處方藥物，因此需在專業的醫生的指導下使用，同時境外處方藥管制嚴格，不可能在藥房或私人代購渠道購買，建議大家通過正規渠道在香港大型醫院專業腫瘤醫生指導下使用此藥物。
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肺癌靶向藥有哪幾種
按照肺癌靶向藥的治療靶點，可以將其分為三種。
分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞的驅動基因變異以及腫瘤相關信號通路中所具有的特異性分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性地從分子水平逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退的目的。
目前靶向治療主要應用于非小細胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突變陽性為耙點EGFR-酪氨酸激酶抑制劑的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奧希替尼，ALK重排陽性為耙點的克唑替尼、艾樂替尼、色瑞替尼等，和ROS1重排陽性為靶點的克唑替尼可用于一線治療或化療后的維持治療，對不適合根治性治療局部晚期和轉移的NSCLC有顯著的治療作用，并可延長病人的生存期。
本內容由山西醫科大學第二醫院 呼吸科 副主任醫師 趙卉審核
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安圣莎最好，耐藥期長，副作用小，消滅腫瘤快，控制轉移。我自己的親身經歷，病友們的福音