這種情況在臨床上還是經(jīng)常遇到的，特別是一些老年人更常見，用了三種降壓藥但血壓還是降不下來，這是怎么回事？
首先，如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)先判定是不是難治性高血壓。如果是在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用可耐受的足劑量且合理的3種降壓藥（包括1種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，血壓仍超過140/90mmHg的血壓，叫做難治性高血壓。而一些患者雖然用了三種降壓藥，但其中未包含利尿劑，這種情況則不屬于難治性高血壓。如果屬于難治性高血壓，應(yīng)從以下幾個方面分析原因和處理：
1、是否存在白大衣效應(yīng)等情況。一些患者是來醫(yī)院測血壓時緊張，出現(xiàn)白大衣效應(yīng)，導(dǎo)致血壓異常升高。研究發(fā)現(xiàn)大約40%的難治性高血壓患者實際是白大衣效應(yīng)的影響，所以應(yīng)完善24小時動態(tài)血壓明確血壓真實數(shù)值和波動規(guī)律情況。
2、是否有可控制的影響血壓因素存在。比如積極運動、控制體重、戒煙限酒、多吃富含鉀、鈣的食物、低鹽飲食等。這些可控因素改善后，血壓也可明顯降低。
3、是否有繼發(fā)性高血壓的因素。腎性高血壓（腎血管性、腎實質(zhì)性）、原發(fā)性膽固醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢/甲減、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征等均可繼發(fā)引起血壓升高，應(yīng)注意排除。特別是一些高齡老年人，原來血壓不高現(xiàn)在突然高起來的，很可能是腎動脈硬化狹窄造成的，應(yīng)進一步檢查明確。另外對于高血壓發(fā)病年齡早（<30歲）、與血壓水平不一致的靶器官損害、非杓型及反杓型的高血壓、無法解釋的低鉀血癥等情況也應(yīng)注意排除繼發(fā)高血壓因素。
4、 如果經(jīng)過以上方法，血壓仍不能達標(biāo)，可以嘗試使用氯噻酮或吲達帕胺來替代氫氯噻嗪，可進一步降低血壓。
5、上述處理后血壓再不達標(biāo)者，可聯(lián)用螺內(nèi)酯或依普利酮，血壓會有一步下降。
6、 以上措施均不理想者，如果是心率偏快的，可加用β受體阻滯劑（美托洛爾等）或α、β受體阻滯劑（卡維地洛等）；如果是心跳慢的加用α受體阻滯劑（如哌唑嗪等）可進一步降低血壓。如果血壓仍未達標(biāo)者，可考慮用中樞神經(jīng)拮抗劑（如可樂定等）。
7、 其他。對于難治性高血壓，除了藥物治療外，一些器械治療。如包括腎神經(jīng)消融術(shù)（RDN）、頸動脈竇刺激儀（BAT）、髂動脈靜脈吻合術(shù)等也有較好的效果。特別是腎神經(jīng)消融術(shù)的效果比較理想。
(圖片為四川大學(xué)華西醫(yī)院崔凱軍教授對一名難治性高血壓患者進行RDN手術(shù)，患者血壓從術(shù)前的162/110mmHg恢復(fù)到術(shù)后的142/92mmHg）
當(dāng)然，屬于難治性高血壓的患者，一定由心內(nèi)科醫(yī)生進一步評估，確定最佳的治療方案才對。
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服用三種或以上降壓類藥物，依然效果不理想的高血壓患者，在臨床上并不少見，他們有個共同的名字“頑固性高血壓”。造成血壓難以控制的原因有很多，我給大家簡單介紹下：1，血壓測量錯誤2，生活習(xí)慣不健康3，降壓方案錯誤4，存在藥物干擾5，利尿不到位6，胰島素抵抗7，存在基礎(chǔ)病因此類患者的治療應(yīng)該慎重，需要對上述可能進行評估后，合理制訂降壓方案，除了繼發(fā)性高血壓的可能以外，我們需要增加患者依從性，方可使患者的血壓得到控制，保證生命健康。（我是羅民，三甲級醫(yī)院在職主任醫(yī)師，有著三十多年臨床一線工作經(jīng)驗的“老”醫(yī)生，我的努力只為收獲大家的認(rèn)同，如果我的回答可以幫助您，希望您能點贊、關(guān)注，如果有什么問題，可以評論或私信我，我會盡力幫助大家！）
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高血壓的危害很大，尤其是那些血壓控制不好的人。血壓控制不穩(wěn)定對于已經(jīng)有動脈粥樣硬化斑塊的人來說，容易導(dǎo)致斑塊破裂，引起急性的心臟事件。什么是白大衣高血壓？白大衣高血壓就是在家里血壓測量是正常的，但是一到醫(yī)院測量血壓就很高。可能是到醫(yī)院比較緊張引起的。如果這種病人，在家里自己沒有測血壓，那么很可能無法發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓的存在。引起難治性高血壓的原因有哪些？腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、各種腎炎、甲亢等等。我是專心做科普的陳醫(yī)生，你的點贊和關(guān)注是我創(chuàng)作最大的動力。
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目前服用三種降壓藥物血壓依然難以控制，可以稱之為頑固的高血壓，得尋找原因:
1、測量出血壓失誤，測量血壓的袖帶綁得過緊，測量血壓的時候放氣速度過快，聽診器放置在袖帶之內(nèi)或者測量血壓的袖帶放在了毛衣袖子等外面。另外老年人和動脈發(fā)生廣泛硬化的人群可以出現(xiàn)假的血壓升高。
2、服用降壓藥的時候沒有控制飲食食鹽的攝入。
3、肥胖、腎臟病變出現(xiàn)水腫、糖尿病患者通常體內(nèi)會出現(xiàn)血容量過多的情況，這三種降壓藥缺乏利尿藥，如果聯(lián)合使用利尿降壓藥會收到意想不到的降壓效果。另外肥胖和糖尿病還可以導(dǎo)致胰島素抵抗，導(dǎo)致減壓效果不好，注意減肥，改善胰島素抵抗，如多進食富含纖維素的新鮮蔬菜水果可以改善胰島素抵抗，還有使用胰島素增敏藥物也可以改善胰島素抵抗。
4、服用激素、減肥藥、口服避孕藥等干擾和影響降壓藥的減壓效果，比較隱蔽，不容易被察覺，當(dāng)血壓控制不好的時候需要警惕藥物干擾的可能。
5、三種降壓藥不良反應(yīng)較大，高血壓患者沒有規(guī)律服藥，因為不良反應(yīng)較重，血壓控制不好的時候不敢加大降壓藥物的劑量，或者聯(lián)合用藥方案沒有強強聯(lián)合，沒有相互增強降壓作用和相互抵消降壓藥物的副作用。
6、原發(fā)性醛固酮增多癥和腎動脈狹窄等原因?qū)е碌念B固性高血壓，導(dǎo)致高血壓高的原因不去除，即便是四種降壓藥物聯(lián)合使用是不會有效果的。
積極尋找可能原因，去除原因，大多數(shù)情況血壓均可以得到良好控制，如果沒有奏效，則可以考慮停用目前使用的降壓藥，并繼續(xù)監(jiān)測血壓，在想去他辦法控制血壓。
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真性難治性高血壓：即使患者應(yīng)用含3種或更多降壓藥的方案，但是診室內(nèi)測量的血壓仍不能控制，24小時動態(tài)監(jiān)測的血壓也得不到控制。同時您有可能存在假性高血壓：主要指看似治療沒有效果血壓降不下來，但實際上是由其他因素所導(dǎo)致的控制不佳的高血壓。最常見的5種原因是：1、血壓測量不準(zhǔn)，例如使用的血壓袖帶郭鑫，所以要評估您的測量方式是否正確。2、對降壓治療依從性不佳，不能按時按量遵醫(yī)囑服用藥物3、降壓治療的方案選擇不佳，如每種劑量是否均增加到最大劑量，是否有利尿劑在降壓方案中。4、對降低血壓的生活方式和飲食調(diào)整方法太差，如不能減少鈉鹽的攝入，不運動，高鹽高脂飲食。5、白大衣高血壓：在診室內(nèi)測得的血壓高于診室外的測量。總之：我們值得注意的是，并不是所有控制不佳的高血壓都是我們所說的難治性高血壓，許多高血壓控制不佳都是由于治療依從性差或是治療方案不恰當(dāng)，如您使用的3種降壓藥物是否含有1種利尿劑，同時您是否還存在肥胖、高鹽飲食、鍛煉不足和大量飲酒等，都會引起血壓升高，同時也包括一些使血壓升高的藥物如減肥藥、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥等。還有一些疾病導(dǎo)致的血壓升高如腎動脈狹窄、慢性腎病、原發(fā)性醛固酮增多等，也會引起血壓升高，要通過專科醫(yī)生排除。
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服用三種降壓藥物血壓仍沒有達標(biāo)，首先要排除一下繼發(fā)性高血壓，其次要看看目前服用的降壓藥物在品種，劑量以及使用方法上是不是存在不合理之處。
首先，三種藥物血壓不達標(biāo)，需要去醫(yī)院做一些列相關(guān)檢查，排除一下繼發(fā)性高血壓。所謂繼發(fā)性高血壓，是相對原發(fā)性高血壓而言，臨床大部分高血壓屬于原發(fā)性高血壓，也就是沒有具體的原因或具體病灶導(dǎo)致的高血壓，而繼發(fā)性高血壓則是由機體的某些器質(zhì)性病變所導(dǎo)致，一旦這些導(dǎo)致血壓升高的病因解除，則對于部分患者來說血壓不用吃藥可就可恢復(fù)正常，達到所謂的痊愈。原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）是臨床最常見的繼發(fā)性高血壓，是腎臟出現(xiàn)了問題導(dǎo)致的高血壓，通過手術(shù)或服用特異性的醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯或依普利酮就能夠很好的控制血壓，除了原醛之外，睡眠呼吸暫停綜合征，腎實質(zhì)型高血壓等也是常見的繼發(fā)性高血壓，此外，長期服用某些藥物如糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥、布洛芬等非甾體抗炎藥、促紅細(xì)胞生成素、環(huán)孢素，抗抑郁藥、可卡因以及某些含有甘草、麻黃成分的中藥等也會造成血壓居高不下控制不利。
在排除了繼發(fā)性高血壓之后，就要看看降壓方案中三種降壓藥物使用是否合理。
所謂難治性高血壓，是指使用了合理且可耐受的足量三種或三種以上的降壓藥物一個月后血壓仍不能達標(biāo)的情況，服用的三種降壓藥物中應(yīng)該包含利尿劑，如氫氯噻嗪或吲達帕胺等，因此，若方案中不含有利尿劑，則不屬于難治性高血壓，應(yīng)對降壓方案做出調(diào)整，追加利尿劑，通常來說，地平類鈣通道阻滯劑+普利類或沙坦類作用于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS的藥物+利尿劑是常用的比較經(jīng)典的三聯(lián)降壓方案，這三類藥物的聯(lián)合使用能起到作用機制互補，不良反應(yīng)抵消的協(xié)同作用，其次也要看這三類藥物的劑量使用是否充分、不良生活方式如肥胖，鈉鹽攝入過多，以及糖尿病、血脂異常，慢性疼痛，長期失眠，焦慮等也會影響血壓達標(biāo)。最后，降壓治療不能急于求成，目前使用的降壓藥物都推崇長效制劑，長效制劑起效慢，但降壓作用維持
時間長，因此服用藥物后不要急于期望血壓迅速達標(biāo)，三種藥物至少需要服用一個月后，降壓效果基本趨于穩(wěn)定的情況下，如果仍不達標(biāo)才需要重新評估降壓方案或啟動繼發(fā)性高血壓篩查
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找原因：有沒有其他器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)高血壓，比如說：腎性高血壓或頸椎病等許多因素。
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這么多年在高血壓病癥上基本都是西醫(yī)西藥在主導(dǎo)。然爾時至今日，仍然停留在“控”字上，且定下結(jié)論，必須終身用藥，對于因高血壓(基礎(chǔ)病)誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生好像木有辦法。
而人們忽視了一個重要信息。咱們還有中醫(yī)呀。用中草藥調(diào)理正常亦不是啥難事。
對待疾病，只要患者康復(fù)，都是西醫(yī)與中醫(yī)之責(zé)也。彼此勿分優(yōu)劣，皆大歡喜喲。
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血壓低，多吃肉肉。
血壓高。兔子吃啥你吃啥。
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做一次專業(yè)檢查