本文作者：胡青山4 月 26 日中午，武漢市肺科醫(yī)院 77 歲的新冠肺炎患者丁某第二次核酸檢測結(jié)果為陰性，臨床癥狀解除，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。至此，武漢市所有新冠肺炎在院患者清零。4 月 27 日，武漢市衛(wèi)健委發(fā)布通告稱，武漢市「目前仍在院治療 0 例，現(xiàn)有疑似病例數(shù)為 0 ，當(dāng)日新增數(shù)為 0，當(dāng)日排除 0 人，集中隔離人數(shù)為 0」。圖源：武漢市衛(wèi)健委但是，在武漢市新冠肺炎醫(yī)療救治工作取得階段性重大成效之際，「常陽」患者的出現(xiàn)引發(fā)了新的關(guān)注與討論。多地出現(xiàn)「常陽」患者，但定義仍不清晰4 月 24 日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝提出了這一概念：湖北當(dāng)時(shí)在院治療患者中，有 30 多人長期核酸不轉(zhuǎn)陰，即所謂的「常陽」患者。焦雅輝介紹「常陽」患者情況圖源：央視新聞無獨(dú)有偶，意大利也出現(xiàn)了一例「常陽」患者。據(jù)意大利《晚郵報(bào)》報(bào)道稱，23 歲的模特比安卡 · 多布留（Bianca Dobroiu）確診 57 天內(nèi) 6 次新冠病毒檢測均為陽性，是意大利目前唯一一例「常陽」患者。[1]意大利《晚郵報(bào)》的報(bào)道圖源：Corriere della Sera據(jù)了解，2 月 28 日，比安卡 · 多布留確診感染新冠入院治療，3 月 5 日，癥狀好轉(zhuǎn)以后出院，之后的核酸檢測又顯示陽性。多布留表示，自己已經(jīng)沒有發(fā)燒和咳嗽等癥狀。目前，意大利病毒學(xué)正在密切關(guān)注并研究該病例。比安卡 · 多布留在 Facebook 上的推文圖源：Facebook在臺(tái)灣，也存在一例「常陽」患者，據(jù)東森新聞報(bào)道，一名從武漢返臺(tái)的臺(tái)商隔離 77 天仍無法出院，報(bào)道稱該患者檢測結(jié)果「時(shí)陰時(shí)陽」，最近一次檢測仍然呈陽性。臺(tái)灣疫情防控專家張上淳表示，這是特例，一般病毒陽性在 2~3 周左右會(huì)清除，該名臺(tái)商為何維持這么久陽性，目前尚未有答案。[2]東森新聞的報(bào)道圖源：EBC中央指導(dǎo)組專家、呼吸感染與危重癥專家童朝暉介紹，「常陽患者，指的是符合出院標(biāo)準(zhǔn)，如沒有呼吸道癥狀，CT 影像明顯吸收以后，持續(xù)陽性時(shí)間比較長」。[3]首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛也撰文表示，「常陽」是指呼吸道標(biāo)本核酸長期未轉(zhuǎn)陰的情形。[4]值得注意的的是，對(duì)于「持續(xù)時(shí)間比較長」或「長期未轉(zhuǎn)陰」的具體時(shí)間范圍暫時(shí)沒有明確的定義。北京佑安醫(yī)院感染綜合科副主任醫(yī)師李侗曾介紹，自己也曾遇到過核酸持續(xù)陽性超過 4 周，甚至 8 周的病例，「我個(gè)人認(rèn)為，超過一個(gè)月了就可以被稱為常陽了，因此對(duì)于這個(gè)名稱，我理解應(yīng)該是『長短』的『長』，而不是『經(jīng)常』的『常』」。「常陽」患者為何出現(xiàn)？3 月 9 日，曹彬教授團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》發(fā)布的研究文章 Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study 顯示，新冠病毒排毒持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為 20 天，最長排毒時(shí)間為 37 天。但是，作者表示，病毒排毒的持續(xù)時(shí)間受疾病嚴(yán)重程度影響。此外，估計(jì)的病毒排毒持續(xù)時(shí)間受到呼吸道標(biāo)本收集頻率低和樣本中缺乏可測量的遺傳物質(zhì)檢測的限制。曹彬教授團(tuán)隊(duì)之前在關(guān)于 H7N9 的研究中提出，病毒排毒時(shí)間主要與開始抗病毒的時(shí)間、激素與抗生素使用有關(guān)[5]，一般流感病毒排毒時(shí)間為 2~9 天，SARS的病毒脫落時(shí)間一般為 4 周 [6]，MERS 的一般至少為 3 周 [7]。童朝暉也表示，既往對(duì)其他病毒的研究發(fā)現(xiàn)，高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、使用激素的患者，轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長。[8]此外，蔣榮猛提出，嚴(yán)格來講，「常陽」的范疇?wèi)?yīng)該涵蓋「復(fù)陽」。而有研究指出，部分患者出現(xiàn)「復(fù)陽」的情況，可能與患者的基礎(chǔ)疾病、臨床狀況、糖皮質(zhì)激素的使用以及標(biāo)本采樣、處理、檢測有關(guān)，甚至還與部分患者再次感染或繼發(fā)其他細(xì)菌病毒感染有關(guān)。[9]某免疫學(xué)專家表示，「常陽」的原因可能是「人體免疫力和冠狀病毒之間達(dá)到了一定的平衡點(diǎn)，雙方處于一個(gè)平衡狀態(tài)，互相不能夠消滅，這個(gè)時(shí)候病毒可能就會(huì)在體內(nèi)的特定部位（如腸道上皮）出現(xiàn)復(fù)制現(xiàn)象。這可能是冠狀病毒感染的普遍現(xiàn)象，以往對(duì)人類腸道冠狀病毒的研究結(jié)果就顯示，部分患者大便排出病毒檢測長期陽性」。以往研究中，印度南部人群中糞便冠狀病毒篩查的結(jié)果另一位病毒學(xué)專家也提到了對(duì)「排泄物」的關(guān)注，該專家介紹，在其他一些病毒中，比如脊髓灰質(zhì)炎病毒感染后，個(gè)別患者會(huì)長期排毒，而且具有傳染性。「這些人本身就是免疫缺陷疾病患者，他們的排泄物需要專門消毒處理，因此未來可能需要重視常陽患者排泄物的處理。不過，新冠病毒在人體的復(fù)制機(jī)制等基本特征目前還不清楚，很難回答『常陽』到底是病毒本身還是患者自身原因?qū)е碌模窟@些都需要深入研究的探究」。「常陽」患者會(huì)成為「傷寒瑪麗」嗎？另一個(gè)令人擔(dān)憂的話題是，「常陽」患者是否具有傳染性？目前，對(duì)「常陽」患者是否具有傳染性的討論點(diǎn)主要在其體內(nèi)是否存在活病毒。如果存在活病毒，則患者理論上來說存在傳染性；如果是死病毒，則會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)自然代謝掉，不具備傳染性。4 月 24 日，中央赴湖北指導(dǎo)組專家組成員張伯禮院士在上海的一場新冠肺炎防治探討會(huì)上指出，對(duì)部分「常陽」患者體內(nèi)病毒進(jìn)行培養(yǎng)之后發(fā)現(xiàn)，一些患者體內(nèi)的病毒是「死病毒」，即病毒死亡之后，「尸體」碎片留在人體內(nèi)形成基因片段。焦雅輝在接受采訪時(shí)就表示，「常陽」患者已經(jīng)不需要任何治療了。李侗曾也表示，只要「常陽」患者體溫持續(xù)正常，且達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，那么就沒有傳染性，或者傳染性很弱，「這些核酸陽性可能并不是完整的病毒，只是一些病毒的片段」。但他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，雖然「常陽」患者目前看來傳染性很弱，甚至沒有傳染性，醫(yī)院仍然不敢放這些患者出院。「如果有更多證據(jù)認(rèn)為沒有傳染性，隔離標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然可以降低，但目前沒有證據(jù)說明『常陽』患者到底有沒有傳染性，所以沒有辦法，醫(yī)院也只能遵照現(xiàn)有的診療標(biāo)準(zhǔn)和防控方案來執(zhí)行，只要不轉(zhuǎn)陰就不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，就繼續(xù)隔離」。新冠「常陽」患者會(huì)成為下一個(gè)「傷寒瑪麗」的故事嗎？1938 年 11 月 12 日，《紐約時(shí)報(bào)》刊登訃聞：「傷寒瑪麗」死于中風(fēng)，終年 68 歲，其副標(biāo)題為「疾病攜帶者，造成 51 人感染，3 人死亡，自己卻未患病」。「傷寒瑪麗」（Typhoid Mary）的故事成為了現(xiàn)代傳染病典型病例。「傷寒瑪麗」將頭骨打入煎鍋的插圖來源：YouTube「傷寒瑪麗」原名瑪麗 · 梅倫，1906 年夏天，瑪麗在紐約人華倫家里做廚師，8 月底，華倫的一個(gè)女兒感染風(fēng)寒，接著她的夫人和兩個(gè)女傭、園丁和另一個(gè)女兒相繼感染。隨后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瑪麗 7 年間更換過了 7 個(gè)工作地點(diǎn)，每一個(gè)都曾暴發(fā)過傷寒病。后來，衛(wèi)生部門對(duì)瑪麗檢測，發(fā)現(xiàn)她的膽囊中充滿了活性傷寒桿菌，但是她自身卻沒有任何癥狀。后來，瑪麗化名繼續(xù)外出工作，最終導(dǎo)致無數(shù)人間接感染。對(duì)此，某免疫學(xué)專家表示，「傷寒瑪麗與『常陽』患者有類似之處，也有不同，傷寒桿菌對(duì)人類的威脅很大，且類似傷寒瑪麗的例子比較罕見；但新冠病毒可能相對(duì)威脅較小，隱性感染較多見，『常陽』人數(shù)可能會(huì)較多」。「當(dāng)『常陽』患者出現(xiàn)免疫力低下時(shí)，病毒復(fù)制可能會(huì)失去控制，這個(gè)時(shí)候不但可能出現(xiàn)傳染的風(fēng)險(xiǎn)，患者還有可能出現(xiàn)新冠病毒感染的癥狀，這也符合普通感冒和人類冠狀病毒感染的規(guī)律。這意味著，人類可能要和新冠病毒長期相處」。該專家建議，「為此，我們應(yīng)當(dāng)成立必要的專業(yè)團(tuán)隊(duì)制訂周密的計(jì)劃進(jìn)行應(yīng)對(duì)，包括加緊研究新冠病毒感染及免疫的規(guī)律、研判形勢、在考慮天氣等外部因素后制訂計(jì)劃、盡量減少感染者發(fā)病以及重癥和死亡人數(shù)等，為防控治新冠病毒找到解決之道。向積極的一面考慮，也許人們可以嘗試從無癥狀的『常陽』患者體內(nèi)分離毒株，研究是否有減毒株出現(xiàn)，尋找開發(fā)減毒活疫苗的機(jī)會(huì)」。（責(zé)編：gyouza）題圖來源：圖蟲創(chuàng)意[1]https://www.corriere.it/cronache/20_aprile_23/coronavirus-modella-bologna-positiva-57-giorni-sei-test-82cc2a62-853f-11ea-b71d-7609e1287c32.shtml[2]https://news.ebc.net.tw/news/article/205629[3]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7152756[4]https://mp.weixin.qq.com/s/JwB7sBAGzwceSznw8YQj_w[5]Wang, Y., Guo, Q., Yan, Z., Zhou, D., Zhang, W., … Zhou, S. (2018). Factors Associated With Prolonged Viral Shedding in Patients With Avian Influenza A(H7N9) Virus Infection. The Journal of Infectious Diseases, 217(11), 1708–1717. doi:10.1093/infdis/jiy115[6]Xu, D., Zhang, Z., Jin, L., Chu, F., Mao, Y., Wang, H., … Wang, F. S. (2005). Persistent shedding of viable SARS-CoV in urine and stool of SARS patients during the convalescent phase. European Journal of Clinical Microbiology Infectious Diseases, 24(3), 165–171. doi:10.1007/s10096-005-1299-5[7]Corman, V. M., Albarrak, A. M., Omrani, A. S., Albarrak, M. M., Farah, M. E., Almasri, M., … Memish, Z. A. (2015). Viral Shedding and Antibody Response in 37 Patients With Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Clinical Infectious Diseases, civ951. doi:10.1093/cid/civ951[8]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7152756[9] 周靈, 劉馗, 劉輝國. 新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復(fù)發(fā)"原因分析及治療策略[J/OL]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2020, 43[2020-03-12]. http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183297.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200229-00219.歡迎向丁香園投稿！好文不怕貴，舍得給稿費(fèi)投稿郵箱：tougao@dxy.cn后臺(tái)回復(fù)「投稿」即可查看投稿規(guī)則或點(diǎn)擊菜單欄「投稿」查看投稿規(guī)則