心梗就要放支架，這個意識早已深入人心！冠脈介入治療（PCI）可有效緩解心絞痛，改善心能及生活質量，延長壽命，是治療末期冠心病最有效的手段，這已被20多年來大量臨床實踐所證實。接受PCI治療的冠心病病人無論是在住院期間還是出院后，發生血栓的危險性都非常高，因此常規需要服用抗血小板藥物，來輔助支架治療達到最佳效果。然而，臨床上發現，有一小部分患者，在按時按量服用抗血小板藥物后，支架內血栓發生率仍然很高，醫學上稱之為“抗血小板藥物抵抗”（以下簡稱“血小板抵抗”）。
常用抗血小板藥物發展簡史 |
血小板的活化及血栓形成是動脈粥樣硬化及其相關心腦血管事件的重要病理基礎，因此，抗血小板治療成為防治這類疾病必不可少的重要環節。
最早用于冠心病抗血小板治療藥物是阿司匹林，于1988年被FDA所批準，并一直沿用至今，但是單個用藥時作用療效有限，劑量過大時會引起其他部位的出血，因此并不能滿足抗血小板治療的要求。后來發現了P2Y12受體拮抗劑噻氯匹定，它作為第一個被發現的噻吩并吡啶類不可逆P2Y12受體拮抗劑，由于使用后存在中性粒細胞/血小板減少性紫癜等副作用而被人們所詬病。隨后，氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等強力抗血小板藥物問世，其中氯吡格雷/替格瑞洛與阿司匹林聯合運用被作為PCI患者最常用的術后長期抗栓治療方案。
什么是血小板抵抗 |
目前普遍理解的抗血小板藥物抵抗的定義是：服用常規劑量的抗血小板藥物患者，未能達到預期的生物學效應(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血時間延長)或未能預防動脈硬化血栓事件的現象，可分為“實驗室抵抗”和“臨床抵抗”。根據所抵抗的抗血小板藥物不同，又可分為“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”。說直白點，就是存在血小板抵抗者，在使用標準劑量的抗血小板藥物阿司匹林/氯吡格雷時，藥物對血小板的抑制作用不足（低于無抵抗的患者）時，患者發生支架血栓的風險明顯增大。
血小板抵抗的主要原因有哪些 |
患者用藥不規范/依從性差
一項研究對190例心梗患者進行隨訪觀察，通過檢查發現其中9%患者存在“阿司匹林抵抗”，當對患者規范服用阿司匹林進行監督后重新測定其血小板功能，發現僅剩1例有真正的“阿司匹林抵抗”?？梢姡颊咭缽男圆钍茄“宓挚沟闹匾颉?/p>
血小板更新速度加快
患者在一些情況下，如患有糖尿病、心梗后，血小板更新速度有不同程度的加快，造成抗血小板藥物不足以抑制過多生成的血小板功能。
基因多態性
環氧化酶(COX)是阿司匹林抗血小板作用的靶點,它有兩種亞型COX21和COX22； 而血小板膜上的ADP受體P2Y12是氯吡格雷作用主要靶點,同樣有兩種亞型H1和H2。由于不同亞型的突變體的存在以及不同突變體對兩種抗血小板藥物的敏感度不一樣，所以有一部分患者對抗血小板藥物敏感性顯著低于正?；颊?。
藥物之間的相互作用
阿司匹林與氯吡格雷與多種藥物可能存在相互作用，如阿托伐他汀與氯吡格雷聯用會產生CYP3A酶的競爭性抑制，使氯吡格雷活性產物濃度下降,抗血小板作用減弱；布洛芬與阿司匹林聯用，會競爭結合COX1，從而減弱阿司匹林的作用等。
血小板抵抗危險因素 |
通過抗血小板藥物抵抗的機制，大家對血小板藥物抵抗有了較為深入的認識，那么臨床上哪些危險因素會對血小板藥物抵抗有影響呢？換言之，通過臨床危險因素能不能提前預測血小板藥物抵抗，提前做好防備呢？
血小板抵抗相關的臨床危險因素有：
①老年高齡；
②患有糖尿?。?/p>
③吸煙史；
④患有代謝綜合征；
⑤急性冠脈綜合征；
⑥既往有心血管事件；
⑦肝腎功能異常；
⑧有血液系統疾病。
它們一方面會通過影響血小板的數量、功能和反應性，另一方面會增加炎癥介質和細胞因子的數量促使抗血小板藥物抵抗的發生。因此，當具備多項以上高危因素，那可就要當心了！
血小板抵抗的檢測 |
阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的檢測方法比較多，目前最有意義的是血栓彈力圖和基因檢測。
1.血栓彈力圖
該方法簡便易行，費用較低，目前在各大醫院已普遍開展。檢查結果如阿司匹林抑制率＜50%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在阿司匹林抵抗；如氯吡格雷抑制率＜40%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在氯吡格雷抵抗。
2.基因檢測
主要檢測基因的多態性，檢測費用較貴。
有血小板抵抗應該怎么辦？ |
如果有臨床證據證實確實存在血小板藥物抵抗，應及時調整治療方案，預防血栓事件發生。目前主要的應對策略有：
去除外因：停用會與之發生相互作用而降低其療效的藥物，如布洛芬；改善生活習慣，戒煙、消炎、控制血糖。
強化治療：如有證據證實存在抗血小板藥物抵抗，可考慮加大劑量，包括負荷量和維持劑量。必要時采用三聯抗血小板治療方案（加用西洛他唑）。
替代治療：可采用其他抗血小板藥物的替代治療，如西洛他唑、prasugrel等。
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說明本文來源：心希望快訊
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